L’Italia ed i Paesi con disponibilità di strumenti diagnostici all’avanguardia hanno la fortuna di avere più test e prove per la diagnosi di certezza di tubercolosi:

 - Il primo passo consiste sempre nell’andare da un medico specialista (es: tisiologo o infettivologo) a raccontare la propria “storia tubercolare” (es: precedenti trattamenti anti-TB, contatti con persone malate, terapie preventiva…). Dopo di che si procede all’esame fisico da parte del medico che valuterà tutti i segni clinici che potrebbero far pensare alla tubercolosi.

 - Avendo il sospetto clinico di TB, il soggetto verrà sottoposto al Test di Mantoux.(vedi #39) Dopo 48-72 ore tornerà dal medico che valuterà la positività o la negatività del test. La valutazione del test deve essere eseguita solo da personale ben addestrato (medico o infermieristico) che conosce la storia clinica del soggetto e nessun’altro.

 - Se il medico valuta il test negativo e non ritiene necessari ulteriori accertamenti, il percorso si ferma qui: non è un caso di TB.

 - Se invece il test viene ritenuto positivo, o negativo ma che necessita di ulteriori accertamenti, si procede con esami specifici:

 

a)     RX torace

b)     Esame microbiologico dell’espettorato

c)     Esame colturale dell’espettorato o di altri materiali

d)     Test di sensibilità ai farmaci

e)     Test basati sulla rilevazione dell’interferone-gamma (QuantiFERON®-TB Gold test, T-SPOT TB)
 

 In Paesi a basso reddito, dove la disponibilità di mezzi diagnostici è scarsa, la diagnosi di TB si basa su evidenza clinica ed esame dell’espettorato per la ricerca del M. tuberculosis.

 L’OMS emana ogni anno linee guida rivolte a medici ed operatori sanitari operanti in paesi a basse risorse in modo che vengano utilizzate metodologie standard per la diagnosi ed il trattamento delle più comuni patologie, compresa la TB.

 - il primo passo consiste nella valutazione da parte del clinico della sintomatologia: tosse da 3 o più settimane, perdita di peso fino al 10%, dolore al petto, sudorazione notturna, emottisi, sono i principali segni che dovrebbero far pensare ad un possibile caso di TB polmonare.

 - l’esame di laboratorio standard per la ricerca di micobatteri tubercolari consiste nella microscopia: dopo decontaminazione (ove possibile) e colorazione (Ziehl-Nielsen) si procede alla lettura al microscopio.

 - Per ogni sospetto TB, si raccolgono 3 campioni (2 al momento della visita ed 1 il mattino dopo): 2 vetrini positivi su 3 (2/3) portano alla diagnosi di Tubercolosi; 1 su 3 (1/3) portano al sospetto caso di TB, ma che richiede ulteriori accertamenti;

Nel caso l’indagine microscopica confermi la diagnosi di TB(3/3; 2/3), il paziente verrà sottoposto immediatamente a trattamento anti-TB.
Nel caso invece di sospetto (1/3), si procederà ad una cura preliminare con un antibiotico (non anti-TB) per 2-3 settimane, dopo di che si ripeterà l’esame fisico e l’esame per la ricerca dei micobatteri.

L’esame microscopico ha degli evidenti vantaggi:

-  ha una buona sensibilità, soprattutto quando effettuato su più campioni (fino al 93%).

-  è semplice e fattibile a qualsiasi livello, dal grande ospedale di Roma ad un qualsiasi dispensario periferico.

-  ha un tempo di realizzazione dell’ordine di ore e non di giorni. Cosa peraltro molto utile in luoghi dove un paziente è difficile da raggiungere.

-  ha un costo di realizzazione bassissimo.

 Purtroppo ha anche degli svantaggi:

 - soggetti con TB extrapolmonare sono ovviamente negativi all’esame dell’espettorato (i batteri sono da un’altra parte!)

-  l’esame è positivo solo quando c’è un numero minimo di micobatteri per ml. Si parla di 5000-10000 bacilli per avere un vetrino positivo. Un soggetto con meno di 5000 micobatteri per ml è malato di TB ma è negativo all’esame microscopico: è un falso negativo.

-  Individui HIV+ sono generalmente negativi, nonostante abbiano la TB (casi TB/HIV)

-  I bambini spesso risultano negativi perché non riescono a produrre un vero e proprio espettorato: non si riesce quindi a valutarli.

-  Necessita di tecnici addestrati alla lettura del vetrino.

-  Una buona performance è raggiunta ad un massimo di 15-20 letture di vetrini al giorno. Spesso in zone dove la TB è endemica questa cifra è 5 volte tanto. Si rischia di perdere potenziali pazienti per errori (comprensibili) di lettura.

 Mentre in Paesi come l’Italia è possibile ovviare ai problemi sopradescritti con esami di conferma e test molecolari, in altri Paesi dove l’esame microscopico è l’unica fonte per la diagnosi di TB, c’è il rischio che una buona percentuale di malati di tubercolosi non venga riconosciuta come tale.

 In Italia per esempio, su 100 malati di TB che si presentano, 99 vengono identificati, mentre in paesi in via di sviluppo si arriva a percentuali minime del 23%. Il che significa che su 100 persone malate di TB che si presentano in ospedale/ambulatorio, 23 vengono riconosciute mentre agli altri 77 non viene diagnosticata la TB e non vengono pertanto trattate.

 Il test di Mantoux o TST (Tubercoline Skin Test) è un metodo per identificare se una persona è stata infettata o meno dal batterio della tubercolosi.

Si procede con un’iniezione intradermica nell’avambraccio di 5 unità di tubercolina (PPD). Dopo 48-72 ore il soggetto torna dal medico che effettuerà la lettura del test: viene valutato il diametro in millimetri della parte indurita. Un test che presenta un arrossamento nella zona dell’inoculo, ma nessun indurimento, va considerato negativo.

Il test può essere negativo o positivo: se positivo generalmente significa che il soggetto è stato infettato dal batterio.

Nonostante il largo uso che si fa del test di Mantoux, va rilevato che un test positivo, non necessariamente significa che si è stati infettati, cosi come un test risultato negativo non indica necessariamente la non infezione.

Un soggetto HIV positivo, per esempio, difficilmente avrà un Test Mantoux positivo, anche se infettato dal micobatterio tubercolare; così come un paziente sottoposto a terapia prolungata con cortisonici risulterà negativo al test. E questi sono solo due esempi di test contraddittorio: la valutazione della positività o negatività dei un test è compito di medici specializzati che oltre alla mera valutazione, devono conoscere la “storia tubercolare” del soggetto testato per trarne le dovute conclusioni.

Significa ricostruire tramite domande dirette del medico o documenti, certificati, registri, carte di vaccinazione o questionari tutte le possibili situazioni che possono influenzare il test od eventualmente un futuro trattamento antitubercolare.

Esempi tipici sono soggetti vaccinati con BCG oppure soggetti che già in passato sono stati sottoposti a terapia antitubercolare: il medico deve assolutamente essere a conoscenza di queste informazioni prima di procedere all’esecuzione del test ed alla sua successiva valutazione.