Strategia DOT
49. DOTS e DOT: che cosa significano queste sigle e perché si riferiscono alla TB?
 Spesso si fa confusione tra questi due acronimi. DOT, come specificato nella domanda #30, è un modo per supervisionare un trattamento da parte di personale medico e non medico: è riferibile ad un comportamento che garantisca l’assunzione di farmaci da parte dei pazienti. In questo caso è riferito alla TB, ma potrebbe essere riferito a qualsiasi altro trattamento che richieda una stretta aderenza.

 DOTS è il nome di una strategia. La strategia proposta dall’OMS per il raggiungimento degli obbiettivi di sviluppo del millennio riferiti alla TB. E’ vero che su molti testi DOTS viene tradotto come Directed Observed Treatment Short-course, ed è il vero significato dell’acronimo; ma riferendosi alla lotta alla TB, DOTS non ha una traduzione: è semplicemente il nome della strategia!

 Consiste di 5 punti essenziali:

  •  Impegno politico da parte dei governi nella lotta alla TB
  •  Assicurare una diagnosi precoce attraverso esame microbiologico
  •  Trattamento standardizzato supervisionato e supporto al paziente
  •  Gestione e fornitura continua di farmaci per la cura della TB
  •  Sistema di Monitoring & Evaluation efficiente ed efficace.
50. Quali possono essere le nuove problematiche nella cura della TB?
I due più gravi problemi da fronteggiare immediatamente e che rendono il controllo della tubercolosi una vera emergenza mondiale sono il continuo aumento di casi di coinfezione TB/HIV e di MDR-TB.

 In regioni come l’Africa sub-sahariana l’epidemia di HIV sta dilagando in maniera drammatica, tanto da raggiungere livelli di vera pandemia. La principale causa di morte tra i malati di HIV/AIDS è proprio la tubercolosi. Nonostante i buoni risultati ottenuti attraverso l’adozione della strategia DOTS in molti paesi, il problema emergente della confezione TB/HIV sta rendendo inutili tutti gli sforzi fatti precedentemente. In questo caso il problema è di ordine logistico: mentre in Paesi come l’Italia il problema può essere superato sia a livello di diagnosi che di cura, nei paesi in via di sviluppo la situazione è critica.

 Problemi di diagnosi:

 -        i soggetti HIV+ hanno generalmente un esame microscopico dell’espettorato negativo. Dato che in molti casi questo è l’unico test a disposizione, a molti HIV+ non viene diagnosticata la TB, con i rischi conseguenti.

 Problemi di trattamento:

-        In PVS (Paesi in Via di Sviluppo) la disponibilità di farmaci non è sempre continua, soprattutto per quel che riguarda il rifornimento di farmaci antiretrovirali.

-        Nei centri periferici, i servizi per la TB e HIV sono spesso separati. Manca la comunicazione tra le diverse clinics (TB e HIV). I pazienti nelle cliniche TB non vengono quasi mai testati per HIV e viceversa.

-        Un paziente deve andare ogni giorno o 3 volte alla settimana per prendere farmaci anti-TB da una parte e poi andare in una clinica HIV per prendere gli antiretrovirale, qualora disponibili. E’ uno sforzo che la maggior parte dei pazienti non farà mai, pena la mancata aderenza del paziente al trattamento e tutte le conseguenze che ne derivano.

  Il problema della MDR-TB è diffuso soprattutto nelle regioni della ex Unione Sovietica ed in Asia Minore. La multifarmaco resistenza crea problemi a diversi livelli.

 Diagnosi:

 -        La diagnosi di MDR-TB può essere fatta dove esiste la possibilità di fare i test per la sensibilità ai farmaci (antibiogrammi). In molti Paesi è possibile fare esami colturali solo in uno o comunque pochi laboratori. Tutti i centri periferici dovrebbero fare riferimento ad un unico laboratorio con tutte le conseguenze che ne derivano: spedizione dei campioni spesso fatte in maniera inadeguata; sovraccarico di lavoro per il laboratorio; personale demotivato.

-        Le prove di sensibilità devono essere accurate. Servirebbe un sistema di sorveglianza e controllo qualità esterna ad ogni livello: periferico, distrettuale, nazionale. In molti Paesi questi programmi di sorveglianza ancora non esistono.

 Trattamento:

 -        I farmaci di seconda linea sono costosissimi e sono pochi i Paesi che possono usufruirne.

-        La durata del trattamento è di circa 24 mesi e gli effetti collaterali sono gravi.

-        La domanda di supporto al Green Light Committee (GLC) per i farmaci di seconda linea, può essere fatta solo dove già esiste un sistema di sorveglianza della farmaco-resistenza efficiente.

  Queste due nuove problematiche hanno costretto a rivedere e migliorare le strategie adottate. La nuova strategia StopTB prevede:

 1) ottenere un’espansione della strategia DOTS di alta qualità;

2) affrontare TB/HIV e MDR-TB;

3) contribuire al rafforzamento del sistema sanitario;

4) coinvolgere tutti gli operatori sanitari;

5) coinvolgere pazienti e comunità;

6) promuovere e potenziare la ricerca.