Intervista al Dott. Luigi Codecasa

La tubercolosi sta subendo una buona diffusione nel mondo e sono in aumento nuove forme di multiresistenza. Nonostante il discreto potenziale diagnostico nell’identificarla rimane evidente il deficit sanitario italiano nel prendersi cura dei malati.

DI NADIA GALLIANO

La tubercolosi è una malattia infettiva sostenuta dal Mycobacterium tuberculosis, un particolare bacillo che si trasmette principalmente per via respiratoria, anche se, soprattutto in passato, si sono riscontrati casi a trasmissione alimentare. Questa patologia possiede ancora una discreta diffusione nel mondo e sono in aumento le nuove forme di multiresistenza, di cui purtroppo non si parla abbastanza: spesso l’informazione è scarsa, se non del tutto assente. Come spiega Luigi Codecasa, responsabile del Centro regionale per la tubercolosi di Villa Marelli Ospedale Niguarda di Milano: «Nonostante, in Italia, gli episodi di multiresistenza si aggirino intorno al tre per cento dei casi totali di Tbc, nel resto del mondo stanno notevolmente aumentando, soprattutto nell’Est Europa, arrivando a percentuali altissime nelle repubbliche caucasiche, come l’Azerbaigian, o nell’Asia Centrale, dove si sono riscontrati molti casi di pazienti contagiati da un bacillo, già in partenza resistente ai farmaci. E in queste Regioni parliamo del 25-30 per cento dei soggetti colpiti da Tbc: quindi un paziente su quattro, per non dire addirittura uno su tre, viene contagiato da un bacillo già di per sé multiresistente. Per il momento è meglio evitare gli allarmismi, dato che, in Italia, l’immigrazione da queste zone non è ancora particolarmente elevata. Le ondate migratorie
però non sono controllabili. Quindi, nel caso in cui si sviluppasse un flusso migratorio da queste aree, anche solo passeggero, tra alcuni anni vedremmo le conseguenze di questo contagio, senza riuscire a ricostruirne le dinamiche di partenza. Questo sì, sarebbe pericoloso.
Il bacillo della tubercolosi ha una struttura particolarmente complessa ed è in grado, seppur con una probabilità bassissima, di mettere in atto meccanismi di resistenza nei riguardi dei singoli
antibiotici. Per questo, è molto importante fornire terapie correttamente dosate, in modo da attaccare il batterio su più fronti ed evitare che si possano creare ceppi resistenti. Per essere più
precisi, nel caso della tubercolosi, si definisce germe multiresistente quel bacillo che ha sviluppato una resistenza ai due principali farmaci implicati nella terapia, ovvero isoniazide e rifampicina, più ogni eventuale farmaco di prima o seconda linea. Nel caso in cui, tra questi, vengano annoverati
anche un chinolonico e un agente iniettivo (aminoglicosidi, capreomicina), si deve parlare di Xdr-
Tb, l’abbreviazione di tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci: il paziente con questa multiresistenza ha una prognosi decisamente peggiore di chi ha una multiresistenza semplice
o di altro tipo. Occorre, quindi,fare un po’ di chiarezza e diffusione d’informazione in merito a questa patologia.

SEGNI E SINTOMI
«La tubercolosi è sostenuta da una forte infiammazione a carattere granulomatoso nei tessuti colpiti», spiega Codecasa, «e nel caso della malattia polmonare, si manifesta soprattutto sotto
forma di tosse, febbre, malessere, catarro, dimagrimento, sudorazione notturna e dolore toracico. Nei Paesi a economia avanzata, tende a colpire le persone più mature, mentre nei Paesi in via di sviluppo infetta i giovani e gli adulti, con gravi conseguenze in termini socio economici. Nel 70-80 per cento dei casi, questa malattia colpisce principalmente l’apparato respiratorio e gli organi adiacenti, quali la pleura e le linfoghiandole del mediastino; mentre, nel restante 20 per cento, si può localizzare in qualsiasi altro organo o apparato, nonostante abbia una predilezione per le linfoghiandole periferiche.
La malattia», continua, «ha un diverso decorso a seconda del tipo di risposta immunitaria dell’individuo infettato e, ovviamente, se il soggetto si trova in una situazione di ipoergia o anergia marcata (riduzione o assenza di risposta immunologica nei confronti di un antigene), può contrarre la forma acuta o iperacuta della malattia, in alcuni casi arrivando all’exitus (morte) nel giro di poche settimane».

ITER DIAGNOSTICO E PREVENZIONE
Se una persona presenta i sintomi tipici della tubercolosi, consultare il proprio medico di base è sicuramente il primo step da compiere, dal momento che molti sintomi sono comuni a diverse
patologie respiratorie: è necessaria, quindi, una buona diagnosi differenziale di partenza. Il medico dovrebbe provare a somministrare terapie inizialmente di tipo generico, valutando i sintomi che il paziente riferisce; ma, se questi non regrediscono nel giro di due/tre settimane, allora è importante rivolgersi a una struttura specialistica, per ulteriori accertamenti. Gli specialisti (uno pneumologo oppure un infettivologo) valuteranno il paziente e programmeranno esami più approfonditi, quali una radiografia del torace e analisi, inizialmente ad ampio spettro, sull’espettorato.
Come riferisce Codecasa, «fortunatamente, la maggior parte dei casi di Tbc si può curare a domicilio, a patto che non esistano fattori sociali sfavorevoli, come l’assenza di una dimora o l’impossibilità di avere una stanza separata in cui poter dormire la notte, momento in cui il Mycobacterium tuberculosis ha la maggior probabilità di diffusione poiché, mentre si tossisce,
non si ha la possibilità di coprire la bocca. Inoltre», sottolinea, «se in famiglia ci sono persone immunodepresse, bambini piccoli, anziani o soggetti Hivpositivi, è raccomandabile organizzare
un ricovero, più che altro durante la fase iniziale del trattamento. Il paziente dovrà sottoporsi a un trattamento antibiotico con più farmaci specifici, ovvero una polifarmacoterapia, solitamente costituita da tre o quattro antibiotici nella fase di attacco e almeno due nella fase di mantenimento, per circa seinove mesi. Il 99 per cento dei casi ottiene una guarigione completa, con una sicurezza del 97 per cento di non aver recidive. E come prevenzione, il miglior metodo è sicuramente curare
bene gli ammalati presenti sul nostro territorio, per evitare nuovi contagi. Ma purtroppo questo non avviene».
«In Italia, abbiamo un discreto potenziale diagnostico nell’identificazione della Tbc», spiega Codecasa, «ma il problema è che non curiamo correttamente quell’85 per cento dei casi che
dovrebbe garantire un calo assoluto nell’incidenza della malattia. Questo nasce da diversi fattori: impreparazione dei medici, scarsa capacità di seguire i protocolli internazionali (seppur di facile gestione), disinteresse generale della politica sanitaria nei riguardi della malattia, in quanto spesso, anche di fronte alla miglior buona volontà, non ci sono sufficienti strutture deputate al controllo. In sostanza, non esiste una corretta distribuzione sul territorio dei centri di riferimento per la
tubercolosi e non si garantisce, così, un’accessibilità effettiva a favore dei cittadini. Per esempio, se il centro è aperto solamente due ore, il venerdì mattina e il 70 per cento delle persone (che dovrebbe e potrebbe usufruirne) non può assentarsi dal proprio posto di lavoro in quella fascia oraria, è chiaro che questo servizio non potrà essere considerato a disposizione del cittadino.
Ricostruire una nuova rete di dispensari tubercolari non è certamente ipotizzabile, in quanto sarebbe spropositato ma, nell’ambito della politica sanitaria delle Regioni, si dovrebbe dedicare un capitolo di grande attenzione all’organizzazione di questi servizi, proporzionati all’epidemiologia
del territorio. Si garantirebbe così a tutti la possibile fruizione del servizio. In poche parole, questi centri non li si può far chiudere o andare in ferie, senza che nessuno venga a subentrare.
Le Regioni dovrebbero, quindi, rinforzare il messaggio a livello ospedaliero, affinché certe patologie abbiano la garanzia che ci siano i mezzi per la cura e che siano disponibili per tutti e sempre».

UNA PATOLOGIA FUORI MODA
Seppur di notevole interesse, in quanto patologia dalla pericolosità accertata, in campo giornalistico lo spazio dedicato alla tubercolosi è sicuramente scarso. E la cosa che più sorprende è che, se tutto tace in tema tubercolosi, le parole non sono mancate per patologie come l’H1N1, rivelatasi a posteriori un grande flop. «È pur vero che, da un po’ di tempo, ogni uno o due anni vengono proposti all’attenzione del pubblico fenomeni sulla cui reale pericolosità non si può certo scommettere», sostiene Codecasa, «mentre patologie come la Tbc o la malaria, la cui gravità è accertata, non raggiungono altrettanta diffusione. Il disinteresse nasce dal fatto che queste malattie si verificano soprattutto nel Terzo Mondo e, considerata la lentezza con cui evolvono, non hanno l’aspetto di ondate epidemiche, come altre di più facile gestione giornalistica, da portare all’attenzione della gente. Inoltre c’è da dire che virus come l’H1N1 si originano da animali, per cui
non si corre il rischio che l’opinione pubblica colpevolizzi qualche persona in particolare; mentre, per quanto riguarda la tubercolosi, bisogna far attenzione al messaggio che si vuole trasmettere,
poichè potrebbe trasformarsi in un’arma a doppio taglio. In Italia », continua Codecasa, «i casi di tubercolosi si concentrano soprattutto nelle Regioni più soggette all’immigrazione, come la Lombardia che, oltre a essere la Regione più popolosa, ospita più di un quinto degli immigrati presenti sul territorio nazionale. I casi di Tbc sono inoltre diffusi nel Lazio, in Piemonte, in Veneto e in Emilia Romagna, altre zone in cui l’immigrazione è un fenomeno consistente. Tendenzialmente,
le Regioni del meridione sono invece meno colpite, anche se sussiste una sottonotifica, per cui alcune zone, come l’area urbana e suburbana di Napoli, il Casertano o aree della Sicilia, presentano casi di malattia, che però non vengono conteggiati. Toccare il tasto dell’immigrazione, legandolo a questa patologia, è un discorso molto delicato, che potrebbe facilmente essere frainteso e strumentalizzato».
Per non parlare degli interessi economici che spesso entrano in gioco nel pilotare le ondate di epidemia. «La sensazione, come cittadino, è che ci siano - afferma Codecasa - mentre, per quanto riguarda la ricerca sui farmaci antitubercolari, non ci sono affatto. Detto molto brutalmente, l’ultimo
farmaco dalla riconosciuta efficacia terapeutica è stata la rifampicina, scoperta da un italiano nel 1959, quindi ben cinquant’anni fa. I chinolonici (altri farmaci usati nella terapia) sono stati studiati inizialmente per patologie urologiche, poi come antibiotici ad ampio spettro, fino a quando non si è
visto che, alcuni di essi, avevano una notevole efficacia sul Mycobacterium tuberculosis: sicuramente, le aziende produttrici non hanno vissuto in maniera positiva l’identificazione del loro
antibiotico come potenziale farmaco antitubercolare, in quanto l’idea che potesse diventare un farmaco utilizzato solamente in questa specifica situazione non le ha allettate affatto».

CHE FARE, QUINDI
La tubercolosi è una malattia tuttora diffusa, che deve essere tenuta sotto controllo. L’Associazione Stop Tb Italia Onlus (www.stoptb.it) continua a fare advocacy per la lotta alla Tbc presso le
autorità, la stampa e il grande pubblico, mentre il Centro di formazione permanente per la tubercolosi dell’Aipo promuove costantemente l’aggiornamento sulla patologia in campo medico,
per mantenere alta la capacità di sospettarla, diagnosticarla e curarla correttamente.
«Migliorare le strutture sanitarie competenti e ampliare la diffusione dell’informazione», conclude Codecasa, «sono sicuramente le due mosse più necessarie e utili, per garantire la tutela della salute del cittadino».